<서식2> 학교에서 기관에 숙려제 프로그램 의뢰 신청 공문(예시)

	○○○○학교
수신자		○○○○○○(기관명)
(경유)
제목		학업중단 위기 학생에 대한 숙려제 프로그램 참여 요청 의뢰

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 초ㆍ중등교육법 제28조 관련입니다.

3. 우리 학교의 다음 학생이 학업중단 징후가 있어 귀 기관의 학업중단 숙려제 프로그램   참여를 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 참여학생 명단

소속	학년반	성명	프로그램 참여 요청사유	기간	비고
○○○○학교	○학년○반	◇◇◇	학업중단위기	20**.**.**~**.**

나. 협조사항

1) 위 학생의 숙려제 프로그램 참여 결과를 아래와 같이 20**.**.**까지 ○○○○학교 (FAX 000-000-0000)로 회송하여 주시기 바랍니다.

기관명	참여자 인적사항			참여일시 및 담당자		비고
	소속	학년반	성명	참여일시	담당자
	○○○○학교	○학년○반	◇◇◇

2) 붙임 자료에는 학생의 개인정보가 포함되어 있으므로, 개인정보 보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

붙임 1. 학업중단 숙려제 신청서 1부.

2. 개인정보 제공 동의서(스캔) 1부.  끝.

								○○○○학교장
교사											○○부장						교감					교장
시행			○○○○학교-0000(20**.**.**)												접수			( )													)
우	000-000				○○도 ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○															/
전화		000-000-0000					/전송			000-000-0000			/													/	비공개

[서식 3] 학업중단 숙려제 신청서(예시)

학업중단 숙려제 신청서

귀 기관으로 다음 학생의 학업중단 숙려제 위탁 운영을 의뢰하고자 합니다.

의뢰기관	◯◯◯ 중(고등)학교
대 상 자	학년 / 반	(학년) / (반)
	이름	(학생 이름)
담 당 자	교사 000
연 락 처	053)000-0000

년       월       일

○○○○○○○교장 (인)

* 개인정보 제공 동의서 별첨

○○○○○○○ 귀하

[서식 4] 외부 학업중단 숙려제 프로그램 참여를 위한 개인정보 제공 동의서(예시)

※ 스캔하여 첨부 원본은 학교 보관

개인정보 제공 동의서

대 상

학 생

이름

성별

학년

반

전화(핸드폰)

주소

보호자

이름

관계

전화(핸드폰)

본인은 ○○○○○○○에서 운영하는『학업중단 숙려제』프로그램에 대하여 안내를 받았습니다.

학  생 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

보호자 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

① 본인은 『학업중단 숙려제』참여를 신청하며, 이를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

학  생 [ ▢ 예     ▢ 아니오 → ②번으로 ]

보호자 [ ▢ 예     ▢ 아니오 → ②번으로 ]

② 본인은 ○○○○○○○에서 운영하는『학업중단 숙려제』프로그램에 참여하고자 하며, 이를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

학  생 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

보호자 [ ▢ 예     ▢ 아니오 ]

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집・이용 목적: ○○○○○○○에서 운영하는『학업중단 숙려제』프로그램 의뢰

나) 수집 정보: 학생 및 보호자의 개인 식별 정보(성명, 성별, 학년ㆍ반), 개인 정보(휴대전화, 주소)

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 동의서 작성일로부터 5년

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

3. 개인정보의 위탁

※ 학업중단 숙려제 프로그램을 운영할 ○○○○○○○에서 사용함(상기1의 항목이 동일하게 적용됨)

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.

년      월      일

보호자 :                 (서명)

학  생 :                 (서명)

◯◯ (중ㆍ고등) 학교장 귀하

※ 개인정보 처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 한다. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있다(개인정보보호법 제22조 제5항).

※ 학생 및 보호자(법정대리인)가 <개인정보제공 및 활용 동의서 ②>에 동의한 경우 ○○○○○○○에 팩스 또는 이메일로 전송하여 학업중단 숙려제 운영에 활요할 수 있도록 연계시킨다.