서식2) 학교 작성 → 기관으로 발송

특별교육이수 의뢰 신청서

1. 학교

학교명		학교 연락처
담당교사		담당교사긴급번호

2. 학생/보호자 정보

학생교육 ( )			보호자교육 ( )
의뢰기간			의뢰기간
학생성명		성별 : 남/여	보호자성명		성별 : 남/여
학년반			학생성명 (학년반)
				학년 반
학생/보호자	주소 : 전화번호 : 보호자( ), 학생( )

3. 특별교육 의뢰 사유

학교폭력	유형: (조치유형 : 호)
선도조치	사안: (조치유형 : 호)
교육활동침해	유형: (조치유형 : 호)
분류	▣ 학교폭력유형 : ( ) (※ 신체폭력 / 언어폭력 / 금품갈취 / 강요 / 따돌림 / 성폭력 / 사이버폭력 / 기타[이외 유형이거나 복수유형인 경우] )
	▣ 선도조치사안 : ( ) (※ 흡연 / 음주 / 절도 / 기물파손 / 시험부정행위 / 징계중 교칙위반 / 지각, 무단결석 등 출결관련 / 불건전이성교제 / 기타[이외 유형이거나 복수유형인 경우])
	▣ 교육활동침해유형 : ( ) (※ 상해 / 폭행 / 협박 / 명예훼손 / 모욕 / 손괴 / 성범죄 / 기타[이외 유형이거나 복수유형인 경우])
참고사항
상기인을 달서구청소년문화의집에 특별교육이수를 의뢰합니다. 2023년 월 일 학교장 : (직인)